红河州卫生健康高质量发展三年行动实施以来，全州各基层医疗机构抓住契机，聚焦“头疼脑热在乡镇、村里解决”的目标，快速推进重点中心乡镇卫生院等项目建设，强化基层卫生人员全员培训和能力提升，持续提升防病治病及健康管理能力，“强基层”织牢乡村医疗网底。

  近期，将通过“红河卫健”公众号推出在建设中各基层医疗机构好的做法，为其他机构提质赋能提供参考。本期推出：蒙自市西北勒乡卫生院：筑牢基层健康网底 提升慢病防治效能，敬请关注。

  近年来，人口老龄化进程加快与居民生活方式的深刻转变，高血压、糖尿病、冠心病等慢性非传染性疾病成为影响群众健康的突出公共卫生问题。作为基层医疗卫生服务的“前沿阵地”，蒙自市西北勒乡卫生院从始至终坚持以人民健康为中心，聚焦慢性病防治这一核心民生课题，将慢性病标准化诊疗专科建设作为提升医疗服务能力、保障群众健康权益的重要抓手，通过强化基础设施、优化服务流程、创新管理模式、深化健康宣教等一系列有力举措，推动慢性病防治工作走深走实，取得了很明显的成效，赢得了辖区群众的广泛赞誉和社会各界的充分认可。

  （一）优化诊疗空间布局。按照慢性病诊疗专科建设标准，蒙自市西北勒乡卫生院整合资源规划建设了总面积 120 余平方米的独立慢性病诊疗区域，划分诊室、检查室、治疗室、病房四大功能区，实现 “一站式” 诊疗服务。诊疗室配备舒适诊疗床、专用诊疗桌椅，营造温馨就医环境。

  （二）升级补充诊疗设备。为确保诊断的准确性和治疗的及时性，卫生院积极争取项目，投入专项资金，配备了DR、动态血压监测仪、便携式血糖仪、糖化血红蛋白检测仪、全自动生化分析仪、十二导联心电图机等必要的检查检验设备。同时，加强与医共体总院沟通协调，逐步建立远程会诊系统，提升了对于慢性病并发症的早期筛查与干预能力。大部分常规检查能够在乡级层面完成，切实解决基层群众“看病难”、“看病远”的问题。

  （三）保障药品供应配备。依照国家基本药物目录和慢性病常用药品需求，建立了动态的药品储备和供应机制，确保高血压、糖尿病等主要慢性病治疗药物的品种齐全、供应充足、价格合理。特别是注重保障基本药物的配备，减少了患者因缺药而往返上级医院的奔波，切实降低了患者的医疗负担。

  （一）加强人才队伍配备。在人才教育培训上，争取上级政策支持，通过定向培养规培全科医师2名，充实核心力量；公开招聘 1名内科临床医生，形成合理搭配的人才梯队。

  （二）强化能力提升培训。在能力提升上，建立常态化培训机制，定期邀请上级医院专家来院坐诊、授课，开展病例讨论和教学查房；每年选派 2名骨干医务人员到上级医院进修学习，累计进修达 4人次；定期开展理论考试和技能考核，考核结果与绩效工资、评优评先挂钩，充分调动学习积极性。目前，慢性病诊疗专科8名医务人员均取得相关专业资质，能够熟练开展常见慢性病的筛查、诊断、治疗和康复指导，为群众提供高质量规范服务。

  （一）筛查诊疗精细化。依托公共卫生、家庭医生签约服务，组织医务人员深入各村、社区，针对18岁以上居民、老年人、肥胖人群等重点群体开展免费筛查，通过血压、血糖检测，病史询问等方式，做到“早发现、早诊断、早治疗”。同时，结合门诊诊疗、健康体检开展常态化筛查，累计筛查 5000 余人次，新发现慢性病患者200 余人，全部纳入规范管理。在诊疗环节，严格遵循国家诊疗指南，制定标准化流程，对疑难病例通过远程会诊对接上级专家，确保诊断精准。2025年专科门诊共接诊高血压、糖尿病等慢病患者3223人次，较建设前同期增长25%；占全院总诊疗人次的30%；慢性病住院患者52人次，较建设前同期增长12%，占全院住院人次的11%。

  （二）随访康复规范化。建立分级随访机制，病情稳定患者每3个月随访一次，不稳定患者每月随访一次，通过上门、电话、门诊等方式跟踪病情，及时作出调整治疗方案；康复指导人员为患者制定个性化康复计划，现场指导锻炼和饮食调理，帮助患者树立信心。

  （一）聚焦个体化健康指导。健康教育是慢性病防治的基础，只有让群众懂健康、会健康，才能从源头减少慢性病发生。在诊疗和随访过程中，医务人员针对每位患者的详细情况，进行一对一的个体化健康指导，内容有膳食营养、科学运动、戒烟限酒、心理平衡、规律服药、自我监测等。指导患者掌握基本的健康技能，提升其自我管理意识和能力。

  （二）拓展健康教育形式。在候诊区定期播放慢性病防治科普视频，摆放宣传展板、发放健康教育处方。定期举办健康讲座、利用赶集日设置咨询点、开展 “健康进万家” 活动，深入村寨一对一指导；在线上，利用微信公众号、村民微信群推送健康知识，开通咨询热线，让群众足不出户就能学习答疑。同时，将健康教育融入家庭医生签约服务，为群众制定个性化健康管理计划。通过持续宣教，辖区群众慢性病防治知识知晓率从60%提升至80%以上，主动参与筛查、规范治疗的群众慢慢的变多，形成了良好的健康氛围。

  （一）探索“医防融合”新路径。打破临床与公共卫生服务的壁垒，实现信息互通、工作互动。临床医生在诊疗中发现的患者，及时纳入公卫管理系统来进行随访管理；公卫人员在随访中发现的不正常的情况，及时反馈给临床医生进行诊疗干预，形成了“发现－管理－诊疗－再管理”的闭环，提升了服务效率。

  （二）深化家医签约服务。将慢性病患者作为家庭医生签约服务的重点人群，优先覆盖、优先服务。通过签约，建立起稳定的服务关系，家庭医生团队成为患者的“健康守门人”，提供综合、连续、协同的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。签约服务增强了医患之间的信任，提高了患者的治疗依从性和管理效果。

  经过不懈努力，蒙自市西北勒乡卫生院慢性病标准化诊疗专科建设成效显著。目前，辖区规范管理慢性病患者1432 余人，随访率达 90% 以上，血压、血糖控制率分别达到了80%、70%以上。专科建设带动了整体服务能力提升，医务人员专业素养和服务意识明显地增强，群众满意度持续提高，慢慢的变多的群众在家门口就能享受到规范优质的诊疗服务。

  蒙自市西北勒乡卫生院将继续以专科建设为抓手，持续加大基础设施投入，深化人才教育培训，完善信息化管理，创新宣教方式，加强与上级医院协作，以更务实的作风推进慢性病防治工作，为辖区群众提供全周期健康服务，筑牢基层健康防护网。